Министерство здравоохранения российской федерации
Кировская государственная медицинская академия
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия по патофизиологии
для студентов 3 курса
лечебного и педиатрического факультетов
ЦЕЛЬ: уметь проводить патофизиологический анализ ситуаций, связанных с патологией системы гемостаза, освоить практические навыки оценки нарушений системы гемостаза.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Тестовый контроль исходного уровня подготовки.
2. Собеседование и дискуссия по вопросам:
1. Общая характеристика системы гемостаза, структура, основные функции.
2.Тромбоцитарно-сосудистый компонент: роль тромбоцитов, микрососудов, значение плазменных коагулянтов, стадии тромбоцитарно-сосудистого механизма свертывания.
3. Общая характеристика коагуляционного компонента гемостаза; внутренний и внешний пути каскадно-комплексной схемы свертывания крови, фазы, значение коагулянтов, антикоагулянтов и системы фибринолиза, роль тромбоцитов.
4. Клинико-лабораторная характеристика системы гемостаза: типовые формы нарушения гемостаза, их виды, общая характеристика, принципы лабораторной оценки активности тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного компонентов гемостаза, системы антикоагулянтов и фибринолиза
3. Выполнение обучающих заданий.
Задание 1. Выполнить эксперименты и провести патофизиологический анализ результатов .
Опыт №1. Определение времени рекальцификации плазмы.
Методика определения: в пробирку, установленную на водяной бане при 37оС, наливают 0,2 мл 0,28% раствора CaCl2 и 0,1 мл 0,85% раствора хлорида натрия. Через 60 сек в пробирку вводят 0,1 мл исследуемой плазмы и включают секундомер. Фиксируют время свертывания плазмы. Определение желательно проводить 2-3 раза. В норме время рекальцификации плазмы равно 60-120 сек.
Результат :
Вывод:
Каолин (белая глина) – поверхностно активное вещество (ПАВ), активатор фактора Хагемана.
Кефалин (парциальный тромбопластин) - заменитель 3 фактора тромбоцитов.
Методика определения: в пробирку, нагретую до 37оС на водяной бане, помещают 0,1 мл тщательно взболтанного реагента АПТВ и проводится инкубация при 37оС в течение 5 мин. Затем прибавляется 0,1 мл цитратной плазмы, взбалтывается, инкубируется в течение 2 мин, и одновременно с добавлением 0,1 мл подогретого до 37оС 0,28% раствора CaCl2 начинается измерение времени свертывания. В норме АПТВ составляет 30-45 сек. .
Результат:
Вывод:
Опыт №3 Определение протромбинового времени (проба Квика)
Методика определения: в пробирку с 0,1 мл цитратной плазмы добавляют 0,1 мл раствора тромбопластина и смесь инкубируют 1 мин на водяной бане при 37оС. Затем в нее добавляют 0,1 мл 0,28% раствора CaCl2 и сразу включают секундомер. Время от момента добавления в плазму раствора CaCl2 до образования сгустка фибрина соответствует протромбиновому времени в сек. Норма 13-15 сек.
Результат:
Вывод:
Опыт №4 Определение протромбинового индекса плазмы (ПИП).
ПИП вычисляют по формуле: ПИП = А : В * 100%,
Где:
А - протромбиновое время плазмы здорового человека,
В - протромбиновое время исследуемой плазмы.
В норме средний ПИП здорового человека 80-110%. ПИП здорового человека определяют каждый раз перед работой с тромбопластином новой серии.
Результат:
Вывод:
Опыт №5 Определение степени тромботеста.
(относительный показатель количества фибриногена).
Методика определения:0,1 мл плазмы острожно вносят в пробирку, содержащую 5 мл 0,05% р-ра CaCl2. После однократного помешивания стеклянной палочкой пробирку помещают на водяную баню при 37оС на 30 мин. Затем пробирку осторожно вынимают и определяют степень тромботеста. Для этого пробирку держат на свету и поворачивают. Норма 3-5 степень
Результат:
Вывод:
Опыт №6 Определение тромбинового времени (антитромбиновая активность плазмы).
Методика определения: в пробирку, находящуюся на водяной бане при 37оС, добавляют по 0,1 мл физраствора и плазмы. Прогревают 15 сек. Затем добавляют 0,1 мл стандартного раствора тромбина и отмечают время образования сгустка. Ставят 2-3 параллельные пробы и вычисляют среднее арифметическое.
Норма тромбинового времени зависит от стандартного раствора тромбина и при использовании 15-секундного тромбина составляет 14 - 16 сек (т.е.15+1 сек).
Результат
Вывод:
Опыт №7 Определение времени свободного гепарина (с протаминсульфатом).
Методика определения: в пробирку вносят 0,1 мл исследуемой плазмы и 0,05 протаминсульфата, через 30 сек добавляют 0,1 мл р-ра тромбина, включают секундомер и определяют время появления сгустка. Повторяют определение 2 раза. Время свободного гепарина выражают в секундах. разницы между тромбиновым временем и временем появления сгустка после добавления протаминсульфата. Норма 7,7-10,1 сек.
Результат
Вывод:
Задание 2. Решение ситуационных задач.
Задача 1
Пациент поступил в клинику с жалобами на интенсивные загрудинные боли. Несмотря на прием нитроглицерина, боли не исчезли. Более того, через некоторое время общее состояние больного ухудшилось, В связи с этим пациент был переведен в палату интенсивной терапии. Учитывая угрозу развития инфаркта миокарда, врач решил ввести пациенту антикоагулянты и фибринолитики. Перед началом антитромботической терапии был сделан экспресс-анализ крови: Hb 105 г/л, эритроциты 3,5*1012/л, лейкоциты 12*109/л, тромбоциты 80*109/л, гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, содержание антитромбина III на 50% выше нормы. После этого врач воздержался от введение антикоагулянтов и фибринолитиков.
Вопросы
1. Какой тип нарушения гемостаза развился у пациента?
2. Чем вызвано нарушение гемостаза: расстройством его клеточного и/или плазменного механизма?
3. Почему врач отказался от проведения антитромботической терапии?
Ответы
1. Гипогемокоагуляционная и тромбоцитопеническая коагулопатия.
2. Нарушение гемостаза связаны с расстройством как клеточных механизмов (о чем свидетельствует значительная тромбоцитопения – 80*109/л), так и плазматических, в пользу чего свидетельствуют гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, содержание антитромбина III на 50% выше нормы.
3. Врач отказался от предполагавшейся антикоагуляционной терапии в связи с тем, что у пациента при экспресс-анализе крови были выявлены признаки гипокоагулопатии (гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, содержание антитромбина III на 50% выше нормы).
Задача 2
Женщина А., 30 лет, поступила в отделение реанимации по скорой помощи. При обследовании: реакции заторможены, сознание спутано, на вопросы отвечает с трудом, имеется диффузный цианоз, желтушность склер, мелкоточечные кровоизлияния на слизистой оболочке ротовой полости. Температура 39С, АД 80/50 мм рт.ст. Со слов родственников известно, что пациентка беременна и неделю назад заболела тяжелой формой гриппа. Принимала аспирин. Через сутки состояние продолжает оставаться крайне тяжелым, сознание отсутствует, температура и АД остаются на прежнем уровне. Диурез 200 мл/сут.
Данные лабораторных исследований:
Кровь: Hb 75 г/л, эритроциты – 2,5*1012/л, тромбоциты – 150*109/л.
Моча: плотность – 1,017, белок и Hb присутствует, сахар – не обнаружен, уробилин резко повышен.
Тесты определения состояния системы гемостаза: время капиллярного кровотечения 25 мин (норма 2-9). Протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, протромбин, фибриноген и продукты фибринолиза в границах нормы.
Вопросы
1. Какой вид нарушения гемостаза имеется у пациента?
2. Какие клинические симптомы свидетельствуют о нарушениях в системе гемостаза?
3. На основании анализа клинической картины и лабораторных данных сделайте и обоснуйте заключение о синдроме, развивающемся у пациентки. Опишите патогенез данного синдрома и механизмы имеющихся симптомов.
4. С каким синдромом необходимо дифференцировать данное состояние? В чем будет различие и сходство клинической картины и результатов лабораторных исследований.
Ответы
1. Гипокоагуляционный тромбогеморрагический синдром.
2. Петехии, олигурия, диффузный цианоз.
3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Причиной нарушения гемостаза является травма эндотелия с образованием множественных мелких тромбоцитарных, гиалиновых тромбов в системе микроциркуляции. Это приводит к развитию ишемии в сосудах почек, ЖКТ, мозга и других органов. Диссеминированное образование тромбоцитарных тромбов обусловливает снижение числа тромбоцитов в крови и развитие геморрагического диатеза при сохранении в диапазоне нормы содержания факторов свертывания крови. Об этом свидетельствуют нормальные значения протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, протромбина, фибриногена и продуктов фибринолиза. Сужение просвета артериол, особенно селезенки, вызывает гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической анемии.
4. Необходимо дифференцировать с ДВС-синдромом. В данном случае широкий диапазон возможных этиологических факторов затрудняет дифференциальную диагностику, так как беременность также может вызывать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Однако при ДВС-синдроме, помимо увеличения времени капиллярного кровотечения и снижения количества тромбоцитов, наблюдается увеличение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, уменьшение концентрации в плазме протромбина, фибриногена и увеличение концентрации продуктов фибринолиза в плазме.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1). Лекции, методические разработки.
2). «Патологическая физиология». Учебник п/р А.Д.Адо и др., 2001г., стр. 486-502.
3). «Патологическая физиология». Учебник п/р А.Д.Адо и В.В.Новицкого, 1994г., стр. 288-292.